Salud

Fraudes médicos consumen más del 15% de pagos de las ARS a prestadores de cobertura de salud

Santo Domingo.-Las diferentes modalidades de trampas y fraudes que se registran en el sistema de Seguridad Social consumen entre 10 y 15 por ciento del total económico que pagan las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) a los prestadores por concepto de cobertura de salud prestada a sus afiliados.

Así lo reveló ayer el presidente ejecutivo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, quien detalló que entre las diferentes modalidades de actos indecorosos se encuentran el facturar un material de osteosíntesis de una calidad superior y colocarle al paciente uno de menor calidad, por lo que al poco tiempo presenta daños y genera más costos.

Además, reportar hospitalizaciones de varios días a un afiliado que solamente fue a una atención de emergencia o a realizarse un estudio e indicar una marca específica de un medicamento por un determinado interés, o referirlo a un lugar determinado para estudios.

También citó el sobreuso de analíticas y estudios diagnósticos; someter al paciente a un tratamiento que no necesita y errores como el de operar la pierna izquierda cuando el problema médico se presentaba en la derecha.

Mientras que entre los afiliados, los casos más frecuentes son los de prestarse el carné de seguro, sobre todo en caso de recién nacidos, que según dijo, desde el punto de vista humano se entiende, pero que financieramente lesiona el sistema.

Los detalles de los casos, la labor que desarrollan las ARS, las razones de las quejas de los afiliados, y los pasos que deben darse en el país para mejorar el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), fueron expuestos por Vargas al participar en el Desayuno de LISTÍN DIARIO, encabezado por su director, Miguel Franjul.

El presidente ejecutivo de ADARS estuvo acompañado de los periodistas Quiterio Cedeño y Sergio Cueto.

Explicó que los casos son detectados en muestreos que se realizan mediante el mecanismo de glosas, y cuando se detecta un proceder poco ético de parte de alguno de sus prestadores, la ARS procede a excluirlo de su red, pero no toma ninguna acción legal, porque son las autoridades las responsables de establecer los controles necesarios en protección del paciente.

“Es una magnitud fuerte muy fuerte de fraudes”, señaló Vargas, quien dijo que a eso se le deben sumar otras modalidades como la de evasión, que es cuando un empleador reporta menos trabajadores de los que realmente tiene y la elusión, que es cuando los reporta por debajo del sueldo que reciben.

También se debe enfrentar, dijo, la venta de medicamentos falsificados que empeoran la condición de salud del paciente.

“Carabelitas”
Sobre las denuncias de médicos de que las ARS quieren imponer el material de osteosíntesis o prótesis más barata o “carabelita”, Vargas aseguró que la realidad es otra y que el mayor interés de las intermediarias es que el paciente reciba la más alta calidad con precios razonables. Precisó que en eso entra el hecho de que a veces se factura una prótesis de calidad A y le ponen una B al paciente.

“Son las autoridades del Ministerio de Salud que tienen el deber ineludible de controlar la calidad de esos materiales, porque cuando un paciente se le coloca un material de mala calidad, vuelve a tener problemas, entonces se eleva el costo”, dijo.

Entiende que no es posible que en el país haya personas traspasando virtualmente miles de afiliados sin que pase nada, y señaló que luego de hacer la denuncia, la Superintedencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) debe pasar a la práctica, porque es la autoridad.

“Todos tenemos que aunar esfuerzos para que se cumpla con las leyes”, indicó.

Aseguró que de cada 100 pesos que reciben las ARS afiliadas a ADARS, que son las que tienen mayor número de afiliados en el sector privado, 94 van destinados al pago de servicios de salud, a lo que se suman los gastos administrativos, porque requieren contratar médicos e instalar tecnología de punta.

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